Uwaga: Opisana tutaj sytuacja to subiektywne doświadczenia jednego z niemieckich pacjentów medycznej marihuany, Dirka D., któremu po długiej walce z kasą chorych wreszcie udało się uzyskać refundowanie swojego lekarstwa.
W lutym 2019 roku Dirk D. wreszcie otrzymał zgodę od kasy chorych na refundowanie terapii lekarstwami z zawartością cannabinoidów. Poniżej opisuje on swoją długą drogę do jego uzyskania.
W 2012 roku po raz pierwszy zdiagnozowano u mnie fibromialgię. Normalne środki przeciwbólowe z substancjami czynnymi, takimi jak Diclofenac, Ibuprofen lub Paracetamol, niestety nie miały i nadal nie mają na mnie żadnego działania przeciwbólowego. Pomogły mi jednak leki przeciwbólowe na bazie opioidów, takie jak Tramadol. Oprócz tego, że leki te szybko prowadzą do uzależnienia, musiałem zmagać się z efektami ubocznymi, takimi jak nudności i zawroty głowy. Nie było nawet co myśleć o pracy. Na szczęście liczba napadów bólu była wciąż możliwa do opanowania, a jego intensywność była do zniesienia nawet bez leków.
Marihuana złagodziła mój ból
Do tej pory doświadczenia z marihuaną miałem tylko we wczesnej młodości (17/18 rok życia) i to bardzo ograniczone. Dopiero w wieku 33 lat ponownie przypadkowo zetknąłem się z marihuaną. W 2011 roku cierpiałem na podwójną przepuklinę dysku kręgosłupa szyjnego i z tego powodu zmagałem się z silnym bólem. Przyjaciółka, który mnie odwiedziła w domu, przyniosła ze sobą trawkę i skręciła nam po joincie. Niedługo po jego zapaleniu poczułem wyraźne zmniejszenie bólu i efekt rozluźnienia mięśni. Nagle poczułem się znacznie lepiej – jeśli chodzi o odczuwanie bólu. Od tego kluczowego doświadczenia stosuję marihuanę również do nawrotów bólu i doświadczyłem zauważalnej ulgi. Jednak częstotliwość i intensywność bólu rosła z biegiem lat, tak że latem 2017 r. trafiłem w ręce terapeuty bólu w interdyscyplinarnym centrum jego leczenia. Przeprowadzono szczegółową diagnostykę neurologiczną, reumatologiczną i psychiatryczną, która nie tylko potwierdziła wcześniejsze rozpoznanie fibromialgii, ale również ujawniła neuropatyczną chorobę bólową.
Mała ilość dowodów na skuteczność preparatów z konopi indyjskich
Oczywiście opowiedziałem moim lekarzom o swoich pozytywnych doświadczeniach związanych z konopiami indyjskimi w związku z samoleczeniem i chciałem dowiedzieć się od nich, w jaki sposób moje wcześniejsze doświadczenia związane z konopiami indyjskimi zbiegły się z obecnym stanem badań. Nawet jeśli konopie pomogły mi i pomagają mi do dziś, lekarstwa nie odpowiadają standardowemu leczeniu fibromialgii, a badania są bardzo ograniczone. Ponieważ nie ma prawie żadnych badań na dużą skalę, oznacza to, że nie ma zbyt wielu dowodów na wpływ marihuany na ból neuropatyczny. Z tego powodu wypróbowano inne leki, takie jak pregabalin i niektóre leki przeciwdepresyjne, które mają pozytywny wpływ na mój ból. Dopiero po kilkumiesięcznym zażywaniu leków i niezauważeniu znaczącej poprawy stanu bólu omówiliśmy oficjalne stosowanie preparatów z konopi indyjskich oraz na kwestię wniosku o refundację przez kasę chorych. Ustawa o regulacji rynku konopi indyjskich została również przyjęta w Niemczech niedawno, bo w marcu 2017r.
Odyseja z kasą chorych
W tym czasie byłem jeszcze ubezpieczony prywatnie. Wbrew mitowi, że osoby ubezpieczone prywatnie mają przewagę w opiece medycznej, moja kasa chorych – powołując się na zleconą przeze mnie ekspertyzę – odmówiła pokrycia kosztów i odwołała się do wytycznych dotyczących leczenia fibromialgii. Nawet uzasadniony medycznie sprzeciw nie doprowadził do ponownego przemyślenia sprawy przez kasę chorych. W tym czasie jedyną ostatnią możliwością było podjęcie działań prawnych. Ale po prostu brakowało mi na to siły. Z doświadczenia wiem, że takie sprawy są nie tylko bardzo kosztowne (na szczęście mam ubezpieczenie ochrony prawnej!), ale przede wszystkim wymagają dużo czasu. To również odbija się na tobie, ponieważ musisz udowodnić, że jesteś chory i że rzeczywiście cierpisz! Druga strona po prostu zakwestionowała mój stan za pomocą tak zwanej” ekspertyzy z kartoteki historii choroby” i była całkowicie bezpieczna z prawnego punktu widzenia, odmawiając pokrycia kosztów. Przepisy kodeksu socjalnego (SGB) nie mogą być niestety przeniesione tylko w stosunku 1:1 na przepisy prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego. Zatem, aby prawnie być po bezpiecznej stronie barykady, poszedłem do lekarza, aby prywatnie wystawił mi receptę na pąki marihuany i specjalny dokument pozwalający mi na posiadanie. Byłem więc przynajmniej prawnie chroniony w razie ewentualnej kontroli przez policję gdybym miał akurat przy sobie swoje leki. Ale za to musiałem płacić wysokie koszty za medyczną marihuanę z samej apteki.
Ubezpieczyciele mogą odrzucić wnioski o zwrot kosztów jedynie w „uzasadnionych, indywidualnych przypadkach”
Od wiosny 2017 roku jestem ponownie członkiem ustawowego ubezpieczenia zdrowotnego. W listopadzie złożyłem u lekarza prowadzącego wniosek o zwrot kosztów preparatów z konopi indyjskich. Zgodnie z prawem kasy chorych mogą odmówić ich przyjęcia tylko w „uzasadnionych, indywidualnych przypadkach”. Interpretują one jednak przepisy w taki sposób, że do każdego wniosku zwracają się o opinię ekspercką do służby zdrowia (MDK). W moim przypadku ustawowa kasa chorych początkowo odmówiła pokrycia kosztów na podstawie tego oświadczenia. Według MDK w moim przypadku warunki prawne nie zostały spełnione. Odwołałem się od tej decyzji i załączyłem nową opinię Centrum leczenia bólu. Znowu bez powodzenia! Z tego powodu zacząłem intensywnie zajmować się procesem zatwierdzania pokrywania kosztów leczenia przez kasy chorych i ich prawnymi warunkami.
Tekst ustawy § 31 Abs. 6 SGB V:
Osoby ubezpieczone, cierpiące na poważną chorobę są uprawnione do korzystania z konopi indyjskich w postaci suszonych kwiatów lub ekstraktów o znormalizowanej jakości oraz do leków zawierających aktywne składniki jak dronabinol lub nabilon, jeżeli:
- Ogólnie uznana usługa, zgodna z normą medyczną
a) nie jest dostępna; lub
b) w indywidualnych przypadkach po uzasadnionej ocenie lekarza prowadzącego, z uwzględnieniem spodziewanych skutków ubocznych i stanu zdrowia osoby ubezpieczonej, nie można jej zastosować - Istnieje całkowicie odległa perspektywa zauważalnego pozytywnego wpływu na przebieg choroby lub na poważne objawy.
Konkretne wskazania uznawane za „poważne” nie są określane przez ustawodawcę. W ten sposób powstaje lista pytań, które kasa chorych wysyła do eksperta MDK. W moim przypadku wyglądało to tak:
- Czy produkt leczniczy zawierający konopie indyjskie jest przepisywany po raz pierwszy?
- W jakim zakresie i na jak długi okres czasu wnioskuje się o pokrycie kosztów leczenia?
- Czy pan X cierpi na poważną chorobę?
- Czy w tym konkretnym przypadku nie ma alternatywy dla leczenia produktem leczniczym z konopi indyjskich, czy też zgodnie z uzasadnioną oceną lekarza prowadzącego nie można zastosować alternatywy?
- Czy istnieje jakakolwiek perspektywa zauważalnego pozytywnego wpływu na przebieg choroby lub jej poważnych objawów poprzez przyjmowanie leków zawierających konopie indyjskie?
Istnieją zasadniczo różne poziomy działalności eksperckiej MDK. W przypadku opinii ekspertów pacjent zostaje zaproszony na komisję, gdzie zapoznaje się ona z wszelką dokumentacją. Wszyscy specjaliści MDK to lekarze – choć z różnych dziedzin. Po odbyciu przez MDK odpowiedniego, wewnętrznego szkolenia, otrzymują oni dodatkowy tytuł „lekarza społecznego”. Lekarz społeczny porównuje stan docelowy z rzeczywistym w ekspertyzie. Na przykład, ekspert sprawdza, czy istnieją jakiekolwiek wskazania dotyczące leków z konopi indyjskich i czy wszystkie inne środki terapeutyczne zostały już wyczerpane. W tym celu korzysta on z wytycznych dotyczących leczenia, które są dostępne w internecie. Ponadto prawo wymaga zapewnienia, że istnieje wysokie prawdopodobieństwo, iż objawy ulegną poprawie dzięki stosowaniu leków z konopi indyjskich. Chociaż moi lekarze potwierdzili wszystkie te wymagania, ekspert MDK doszedł do innego wniosku. Nie wszystkie środki terapeutyczne zostały wyczerpane i istnieją jeszcze inne leki, które są w stanie mi pomóc. MDK nie odpowiedział jeszcze ani na moje pytanie ani moich lekarzy, które leki konkretnie miałyby to być.
Lekarz wydający opinię nie był specjalistą od mojej choroby
Po drugim zgłoszeniu sprzeciwu i drugim odrzuceniu z reguły otrzymujesz zawiadomienie od kasy chorych – oficjalny, prawnie wiążący dokument, za pomocą którego możesz zwrócić się do sądu społecznego. Jednak paradoksem jest to, że w moim przypadku lekarz wydający opinię nie był specjalistą w zakresie jakże bardzo szczególnej choroby – fibromialgii. Posiada on tytuły: lekarz ogólny, lekarz społeczny i farmaceuta. Przeciwko jego decyzji istnieje profesjonalna opinia wydana przez lekarzy anestezjologów, lekarzy specjalizujących się w terapii bólu i neurologów. Zaskarżyłem to i zażądałem ponownej ekspertyzy od bardziej kompetentnego eksperta, czego mi odmówiono. Czekałem więc na zawiadomienie, za kasę chorych zastraszyłem, że złożę przeciwko niej pozew o odszkodowanie i dodatkowo umocniłem to wyrokami sądowymi dotyczącymi kompetencji eksperta. Najwyraźniej, niedługo po tym, urzędnik miał dobry dzień, ponieważ nagle poszedł za moją argumentacją dotyczącą kompetencji eksperta i chciał uzyskać nowy raport od MDK, któremu ten zaprzeczył.
Wreszcie zaakceptowanie wniosku
W rzeczywistości kasy chorych nie są w ogóle związane z decyzją MDK (nawet jeśli tak ochoczo to przedstawiają), ale decydują niezależnie o tym, czy zatwierdzają wniosek o pokrycie kosztów leczenia, czy też nie. W moim przypadku firma ubezpieczeniowa w końcu się poddała i ostatecznie zaakceptowała mój wniosek.
